Prepaga costeará estudio, aunque no figure en el Programa Médico Obligatorio
Camaristas
concluyeron que, en materia de derecho a la salud, el PMO establece el "piso"
de las prestaciones mínimas a cargo de una empresa, no el "techo"
La falta de
inclusión de una determinada práctica en el Programa Médico Obligatorio (PMO)
no exime a una empresa de medicina prepaga de cubrir los costos de un estudio
de alta complejidad, como un PET SCAN corporal total, cuando la realización de
este fuera imprescindible para diagnosticar y tratar graves peligros contra la
salud de un afiliado. Así lo ratificó la Cámara 6º de Apelaciones en lo Civil y
Comercial de la ciudad de Córdoba.
En la
sentencia, la camarista Silvia Palacio de Caeiro aseguró que era procedente la
acción de amparo promovida por el afiliado contra la negativa de la prepaga
basada en que el PET SCAN no está incluido en el PMO. En ese sentido, la vocal
esgrimió que, frente al padecimiento de "un infiltrado pulmonar (derecho) con
conformación nodular y cavitación", el PET SCAN resultaba idóneo "para
determinar si existe un problema oncológico o no", al tiempo que subrayó que
"la dilación del diagnóstico (médico) no favorece la evolución del proceso".
Asimismo,
la camarista argumentó que el PMO no supone un catálogo cerrado y definitivo,
porque ha "evolucionado con el tiempo" hasta comprender "nuevas prestaciones".
"La esencia del PMO es que nadie esté privado de ciertas coberturas o
prestaciones básicas, como una especie de piso infranqueable, aunque
históricamente para las empresas de medicina prepaga dicho mínimo, en general y
para la mayoría de los planes ofrecidos, haya actuado como techo", expresó la
vocal, a cuyo voto se adhirieron sus pares, Alberto Zarza y Walter Adrián
Simes.
Como
consecuencia, el tribunal concluyó que la negativa de la prepaga no podía
basarse en "la falta de inclusión de la práctica médica en cuestión en el PMO",
en tanto "el derecho a la salud surge de normas constitucionales de rango
superior y de instrumentos internacionales a los que se le ha otorgado
jerarquía constitucional".
La óptica
del derecho del consumidor
Asimismo,
de acuerdo con los camaristas, en función del artículo 42 de la Constitución
Nacional, el derecho a la salud también está protegido y tiene proyecciones
desde la óptica del derecho de los consumidores y usuarios, lo que comprende a
la Ley de Defensa del Consumidor.
Por ende,
la actividad que despliegan las empresas de medicina prepaga, "si bien tiene
rasgos mercantiles, posee un fin y objeto, que es proteger las garantías a la
vida, salud, seguridad e integridad de las personas, lo que las obliga a
cumplir con una serie de obligaciones que exceden el mero plano negocial,
asumiendo en consecuencia un compromiso social". Esto último, según el
tribunal, "importa una razón más para entender que el estudio médico en
cuestión debe ser cubierto por la demandada", más aún cuando la relación que
vincula a la prepaga y al afiliado surge de un "contrato predispuesto, de
adhesión", en el que el afiliado "no tuvo oportunidad de discutir las
condiciones de la contratación". Esto hace que, en "la interpretación de los
alcances de sus cláusulas, debe primar el criterio de que, en caso de duda,
debe favorecerse al consumidor de los servicios de salud y no a la prestadora".
Apelación
rechazada
La causa
llegó a la Cámara a raíz del recurso de apelación planteado por la prepaga MET
Córdoba S.A. contra la resolución del Juzgado de 32º Nominación del mismo
fuero. Este último concluyó que la acción de amparo promovida por un afiliado
había devenido abstracta por cuanto, por medio de una medida cautelar dictada
durante el curso del proceso, se ordenó la realización del PET SCAN, lo que
materialmente constituía el objeto del amparo. No obstante, la parte demandada
consideró que esto no agotaba el fondo de la cuestión y esgrimía, además, que
la acción de amparo había sido promovida de forma extemporánea.
SENTENCIA
https://www.sendspace.com/file/be3t21