Prestadora debe reintegrar gastos por consultas fuera de cartilla

"Dada la complejidad del caso de la niña y sus múltiples problemas activos, necesita de un seguimiento especializado, multidisciplinario, coordinado e integral para planificar estrategias acordes al momento evolutivo de su enfermedad. También requiere de terapias de rehabilitación y estimulación intensivas para acompañarla en su desarrollo".
Bajo esa premisa, la Sala II de la Cámara Nacional de Apelaciones en lo Civil y Comercial Federal confirmó que Swiss Medical SA deberá reintegrar el valor de las consultas de la hija discapacitada de los actores, aunque los profesionales no integren su cartilla de prestadores.
El tribunal indicó que, pese a que no había constancias de los requerimientos de los demandantes a la accionada, la tutela de la ley 24901 respecto de los sujetos que sufren algún tipo de incapacidad no podía ser desconocido por la firma y debe prevalecer sobre cualquier obstáculo formalista; máxime, teniendo en cuenta que se limitó a ofrecer el sistema cerrado, sin haber acreditado en forma fehaciente la existencia de un prestador o tratamiento propio en condiciones de lograr iguales o mejores resultados.

En su fallo, la alzada explicó que la cuestión central era determinar si la falta de acreditación por parte de los reclamantes en cuanto a que era imprescindible que su hija se atendiera con galenos ajenos a la empresa y la citada omisión de solicitud la cobertura impedía el posterior reconocimiento judicial, concluyendo que tales circunstancias no eran suficientes para impedir la viabilidad de lo peticionado.
"Corresponde repasar la legislación aplicable al caso, no pudiendo escindir del análisis su finalidad tuitiva respecto de los sujetos que sufren algún tipo de incapacidad, propósito normativo que, por otra parte, no puede ser desconocido por la demandada y que debe prevalecer sobre cualquier obstáculo formalista", reseñó la Cámara.
En ese sentido, precisó que Swiss Medical, ya sea en su carácter de prepaga o de obra social, debe cumplir con el Programa Médico Obligatorio (PMO) vigente y con el Sistema de Prestaciones Básicas para Personas con Discapacidad prevista en la ley 24901. Sentado lo anterior, enfatizó que en función de la patología que presenta la nena es aplicable aquella legislación, que instituye un sistema de prestaciones básicas de atención integral a favor de las personas con discapacidad (acciones de prevención, asistencia, promoción y protección). Asimismo, recordó que las obras sociales están obligadas a afrontarlas íntegramente mediante servicios propios o contratados.
De esa manera, aclaró que pesaba sobre la accionada el deber de atender a las necesidades de la menor discapacitada, tendiendo "a la más integral de las coberturas".

"Una necesidad especial demanda una satisfacción especial", subrayó, puntualizando que la intención del legislador fue reconocerles derechos a las personas con más requerimientos en materia de salud y la de posibilitarles a las obras sociales y entidades de medicina prepagas y a quienes contraten con ellas como proveedores o prestadores, la inclusión dentro del cálculo vectorial de la incidencia de ese tipo de situaciones.
"En virtud de ello, pesa sobre los entes obligados el deber de suministrarle al paciente discapacitado, primero, y al tribunal después, toda la información que permita juzgar sobre la idoneidad y experiencia de los profesionales e instituciones de su cartilla", detalló.
Paralelamente, consignó que la Corte Suprema fijó un estándar elevado para la protección de los niños y adolescentes como sujetos vulnerables, con el fin de garantizar su derecho a la salud, y que especificó que la Convención sobre los Derechos del Niño encarece su tutela y eleva su "interés superior" al rango de principio, que debe no sólo orientar sino también condicionar la decisión de los jueces en los conflictos que involucran sus derechos.
"Además de los compromisos internacionales asumidos por el Estado Nacional dirigidos a promover y facilitar las prestaciones de salud que requieren los niños, la ley 26061 obliga a los organismos estatales a garantizar su acceso a los servicios de salud y reconoce el derecho a la atención integral, a la asistencia médica necesaria y a acceder en igualdad de oportunidades a las acciones de prevención, promoción, información, protección, diagnóstico precoz, tratamiento oportuno y recuperación", añadió la Cámara.

Así, resaltó que el interés superior del niño implica que los tribunales deben considerar como criterios rectores el resguardo del desarrollo y del ejercicio pleno de sus derechos en todos los órdenes de la vida, dispensándoles un trato diferente en función de las condiciones especiales, para lo cual el Estado argentino se comprometió a adoptar medidas positivas.
Por otra parte, aunque estuvo de acuerdo con el a quo en cuanto a que correspondía indemnizar a los padres de la infante por el daño moral que padecieron, valorando que las molestias que padecieron son mortificaciones espirituales que exceden el ámbito regular del contrato y merecen ser resarcidas, redujo significativamente el monto de la condena.

Fuente: Comercio y Justicia